سفارش تبلیغ
صبا ویژن

شایع ترین علت آسیب به واژن چیست؟

 

واژن یک عضو بسیار سازگار و انعطاف پذیر است، اما هنوز هم در شرایط خاص ممکن است در معرض آسیب قرار گیرد. شایع ترین علت آسیب واژن زایمان است. روند زایمان می تواند فشار قابل توجهی بر بافت های واژن وارد کند که می تواند منجر به کشش، پارگی یا حتی اپیزیوتومی شود (بریدگی جراحی که در پرینه برای کمک به زایمان ایجاد می شود). این آسیب‌ها می‌توانند از خفیف تا شدید متغیر باشند و می‌توانند باعث ناراحتی، درد و در برخی موارد عوارض طولانی‌مدت مانند جای زخم، شل شدن واژن یا مشکل در عملکرد جنسی شوند.

سایر علل آسیب واژن شامل جراحی های واژن، مانند روش های زنان یا جراحی زیبایی است که می تواند منجر به بریدگی، پارگی یا سوختگی بافت واژن شود. آسیب های جنسی مانند تجاوز جنسی یا فعالیت جنسی خشن نیز می تواند منجر به آسیب واژن شود. شرایط پزشکی که می تواند باعث آسیب واژن شود شامل لیکن اسکلروزوس، یک بیماری خود ایمنی است که می تواند باعث نازک شدن و زخم شدن بافت های واژن شود، و ولوودینیا، وضعیتی که باعث درد مزمن در فرج و واژن می شود.

شایع ترین علائم شلی واژن چیست؟

شلی واژن که به آن آرامش واژن نیز می‌گویند، وضعیتی است که در آن دیواره‌های واژن کشیده یا شل می‌شوند که می‌تواند باعث کاهش تون و کشسانی شود. این یک نگرانی رایج برای بسیاری از زنان است و می تواند ناشی از علل مختلفی از جمله زایمان، افزایش سن، تغییرات هورمونی و عوامل سبک زندگی باشد. شایع ترین علائم شلی واژن عبارتند از:

  • از دست دادن سفتی: زنان مبتلا به شلی واژن ممکن است احساس شلی یا احساس «خالی بودن» در واژن خود داشته باشند که می تواند منجر به کاهش رضایت جنسی برای هر دو طرف شود.
  • کاهش لذت جنسی: از دست دادن لحن و کشش دیواره های واژن می تواند منجر به کاهش حس و لذت جنسی در طول فعالیت جنسی شود.
  • بی اختیاری: شلی واژن می تواند باعث افتادگی اندام لگنی و در نتیجه بی اختیاری ادرار یا مدفوع شود.
  • کاهش رضایت جنسی: کاهش سفتی و احساس در واژن می تواند منجر به کاهش رضایت جنسی برای هر دو طرف شود.
  • ناراحتی در حین فعالیت بدنی: زنان مبتلا به شلی واژن ممکن است در حین فعالیت های بدنی مانند ورزش یا اسب سواری احساس ناراحتی یا درد کنند.
  • افزایش عفونت واژن: از دست دادن تون در دیواره های واژن می تواند باعث قلیایی شدن محیط واژن شود که می تواند خطر عفونت های واژن مانند عفونت های مخمری و واژینوز باکتریایی را افزایش دهد.

\

در برخی موارد، تغییرات سبک زندگی، مانند حفظ وزن مناسب، اجتناب از سیگار کشیدن، و اجتناب از محصولات تحریک کننده، ممکن است به بهبود سلامت واژن و کاهش علائم شلی واژن کمک کند. درمان قطعی واژن شل، جراحی سفت کردن واژن است.

آسیب پرینه چه مشکلاتی می تواند ایجاد کند؟

آسیب پرینه، چه در اثر زایمان، فعالیت های بدنی یا عوامل دیگر ایجاد شود، می تواند منجر به طیف وسیعی از مشکلات سلامتی شود، از جمله:

  • درد: آسیب پرینه می تواند باعث درد در ناحیه لگن شود که می تواند مزمن یا متناوب باشد.
  • بی اختیاری: آسیب پرینه می تواند عضلات کف لگن را ضعیف کند و منجر به بی اختیاری ادرار یا مدفوع شود.
  • اختلال عملکرد جنسی: آسیب پرینه می تواند بر عملکرد جنسی تأثیر بگذارد و باعث درد یا ناراحتی در حین مقاربت یا کاهش لذت جنسی شود.
  • افتادگی اندام لگنی: آسیب پرینه می‌تواند ساختار حمایتی اندام‌های لگنی را ضعیف کند و منجر به افتادگی اندام لگنی شود، جایی که یک یا چند عضو از موقعیت طبیعی خود در لگن به داخل کانال واژن می‌افتند.
  • اسکار و تغییر شکل: آسیب پرینه می تواند منجر به زخم و تغییر شکل ناحیه پرینه شود که می تواند باعث نگرانی های زیبایی شود و بر اعتماد به نفس تأثیر بگذارد.
  • ناراحتی و خارش: آسیب پرینه می تواند منجر به تحریک پوست، خارش و سایر ناراحتی ها در ناحیه واژن و پرینه شود.

اگر علائم یا مشکلات مربوط به آسیب پرینه را تجربه می کنید، مهم است که از یک دکتر که می تواند علت اصلی را تشخیص داده و درمان کند، مشورت کنید. در برخی موارد، روش‌های جراحی مانند پرینئوپلاستی یا بازسازی کف لگن ممکن است برای ترمیم یا اصلاح نقایص یا آسیب پرینه توصیه شود.

آیا برای جراحی سفت کردن واژن مناسب هستم؟

اینکه آیا شما برای جراحی سفت کردن واژن (که به عنوان واژینوپلاستی نیز شناخته می شود) مناسب هستید یا خیر، به عوامل مختلفی از جمله سابقه پزشکی، سلامت کلی و دلایل خاص نگرانی شما در مورد شلی واژن بستگی دارد. مهم است که نگرانی های خود را با یک متخصص زنان و زایمان واجد شرایط در میان بگذارید، که می تواند شما را ارزیابی کند و تعیین کند که آیا شما کاندید مناسبی برای واژینوپلاستی هستید یا خیر.

برخی از دلایل متداول برای انجام جراحی سفت کردن واژن عبارتند از:

  • زایمان: زنانی که زایمان طبیعی را تجربه کرده‌اند ممکن است در اثر کشش و ضربه زایمان دچار شلی واژن شوند.
  • افزایش سن: با افزایش سن زنان، تغییرات هورمونی و روند طبیعی پیری می تواند منجر به از دست دادن لحن و کشش واژن شود.
  • تغییرات هورمونی: تغییرات هورمونی مانند یائسگی نیز می تواند بر سلامت واژن تأثیر بگذارد و به شل شدن واژن کمک کند.
  • عوامل ژنتیکی: برخی از زنان ممکن است استعداد ژنتیکی برای شلی واژن داشته باشند.

اگر به فکر جراحی سفت کردن واژن هستید، مهم است که از سلامت عمومی خوبی برخوردار باشید و انتظارات واقع بینانه در مورد نتایج این عمل داشته باشید. همچنین باید مایل به پیروی از دستورالعمل های قبل و بعد از عمل و شرکت در قرار ملاقات های بعدی با جراح خود باشید. جراح شما همچنین در مورد خطرات یا عوارض احتمالی مرتبط با این روش و همچنین مزایا و نتایج بالقوه صحبت خواهد کرد.

به طور کلی، زنانی که از سلامت خوبی برخوردار هستند و انتظارات واقع بینانه ای در مورد نتایج این عمل دارند، معمولاً کاندیدهای خوبی برای واژینوپلاستی هستند. با این حال، تصمیم نهایی در مورد اینکه آیا شما برای جراحی سفت کردن واژن مناسب هستید یا خیر، به نتایج ارزیابی کامل توسط متخصص جراحی واژینوپلاستی در مرکز جراحی بستگی دارد.

 


جوانسازی واژن چه مزایا و معایبی دارد؟

با گذشت زمان، پوست ما در هر قسمت از بدن پیر می شود. یکی از آن مناطق، منطقه صمیمی ماست. خوشبختانه، ما درمان هایی داریم که به ما کمک می کند بر این بقایای غلبه کنیم . یکی از آن درمان‌ها نیز « واجسیال » است، اما دقیقاً چیست و چه مزایا و معایبی دارد؟  در اینجا ما یک بررسی کوتاه درباره جوانسازی واژن در مورد مزایا و معایب آن ارائه خواهیم کرد.

فراتر از "مسیر طبیعی" ما.

خوب، بیایید با آن روبرو شویم! زمان در حال گذر است! در طول سفر، ما هزاران کار را برای حرکت به جلو انجام می دهیم. درس می خوانیم، فارغ التحصیل می شویم، مهمانی می گیریم، بزرگ می شویم و مادر می شویم.

علیرغم لذت مادر شدن و حتی پیری، بسیاری از زنان از عوارض جانبی منفی بارداری، زایمان و پیری ابراز تاسف می کنند . یکی از رایج‌ترین و ناامیدکننده‌ترین نگرانی‌ها برای زنانی که دارای نوسانات وزنی قابل توجه بوده یا یائسگی را پشت سر گذاشته‌اند، علامت‌گذاری واژن است. 

برای بازگرداندن اعتماد به نفس و کمک به شما برای اینکه بار دیگر جوان‌تر و زنانه‌تر شوید، می‌توانید یک روال درمانی جدید دریافت کنید . به آن واجسیال می گویند "

آیا می خواهید در مورد محصولاتی که می توانند به شما در این درمان کمک کنند بیشتر بدانید؟ پرفروش ترین محصول بررسی جوانسازی صمیمی و واژن را در اینجا بررسی کنید !

واجسیال چیست؟

واژن یک سیستم جوانسازی با فواید و پتانسیل های فراوان است . علاوه بر این، این درمان هیجان انگیز می تواند یک راه حل تغییر دهنده زندگی باشد تا به شما کمک کند اعتماد به نفس خود را بازیابی کنید.

جوانسازی واژن چه می کند؟

به طور کلی، جوانسازی واژن بدون جراحی با هدف کاهش یا معکوس کردن برخی از انواع آسیب های واژن ناشی از افزایش سن، بارداری، زایمان (زایمان واژینال)، نوسانات وزن، تغییرات هورمونی ، یائسگی و سایر رویدادهای زندگی انجام می شود. 

هنگامی که بررسی های جوانسازی واژن را می خوانیم ، متوجه می شویم که خانم ها در موارد زیر به جوانسازی واژن فکر می کنند :

  • شلی واژن و شلی واژن
  • آتروفی خفیف واژن
  • کشیدگی واژن یا لابیا
  • لب های شل
  • درد با مقاربت جنسی.
  • خشکی واژن یا عدم حساسیت
  • میل جنسی کم به دلیل تجربه جنسی نامطلوب
  • بی اختیاری ادرار استرسی و ضعف عضلات کف لگن

 


گلیوبلاستوما

گلیوبلاستوما نوعی تومور مغزی با رشد سریع است. آنها شایع ترین نوع تومور سرطانی (بدخیم) مغز در بزرگسالان هستند.

گلیوبلاستوما نوعی تومور مغزی است که به گروهی از تومورهای مغزی به نام گلیوما تعلق دارد.

درمان های اصلی گلیوبلاستوما شامل جراحی، رادیوتراپی و شیمی درمانی است. ممکن است این درمان ها را به تنهایی یا ترکیبی از درمان ها داشته باشید. همچنین ممکن است درمان های حمایتی برای کمک به علائم خود داشته باشید.

گلیوبلاستوما چیست؟

گلیوبلاستوم ها از سلول های گلیال ایجاد می شوند. سلول های گلیال سلول های پشتیبان مغز و نخاع هستند. انواع مختلفی از سلول های گلیال وجود دارد. اینها شامل آستروسیت ها و الیگودندروسیت ها هستند.

 

پزشکان از سیستمی برای گروه بندی (طبقه بندی) تومورهای مغزی به گروه ها (دسته ها) و انواع مختلف استفاده می کنند. سازمان بهداشت جهانی (WHO) به طور مرتب این سیستم را به روز می کند. اطلاعات این صفحه بر اساس آخرین طبقه بندی WHO در سال 2021 است.

پزشکان روش گروه بندی و توصیف گلیوما را تغییر داده اند. آنها قبلاً گلیوبلاستوما را "گلیوبلاستوما مولتی فرم" (GBM) می نامیدند. گلیوبلاستوما در حال حاضر به نام های زیر شناخته می شود:

IDH wildtype به چه معناست؟

پزشک شما بررسی می کند که آیا تغییرات ژنی خاصی در سلول های تومور مغزی وجود دارد یا خیر. به این آزمایشات بیومارکر یا مطالعات مولکولی نیز می گویند. پزشک شما از این نتایج آزمایش برای تصمیم گیری در مورد نوع گلیوما استفاده می کند.

IDH (ایزوسیترات دهیدروژناز) یک ژن است. پزشک شما به دنبال تغییرات دائمی (جهش) در ژن IDH است. این به پزشک کمک می کند تا رفتار تومور را پیش بینی کند.

نوع گلیوم شما بستگی به نوع سلول گلیالی دارد که در آن شروع شده است. و اینکه آیا تغییراتی در ژن IDH وجود دارد یا خیر.

پزشک شما تشخیص می دهد:

  • آستروسیتوما، جهش IDH - اگر تغییرات (جهش) در ژن IDH دارید
  • گلیوبلاستوما، نوع وحشی IDH - اگر تغییراتی در ژن IDH نداشته باشید (اصطلاح "وحشی" یک ژن بدون تغییر را توصیف می کند)

این صفحه درباره گلیوبلاستوما، نوع وحشی IDH است.

درجات گلیوبلاستوما

گلیوماها نیز با توجه به سرعت رشد آنها به گروه هایی تقسیم می شوند. به اینها نمرات می گویند.

درجه بستگی به ظاهر سلول ها دارد. به طور کلی، هر چه سلول ها نرمال تر به نظر برسند، درجه پایین تر است. هر چه سلول ها غیر طبیعی تر به نظر برسند، درجه بالاتر است. درجه همچنین به ژن ها و پروتئین های موجود در سلول های تومور بستگی دارد.

همه گلیوبلاستوماها درجه 4 هستند. این بدان معنی است که آنها تومورهای سرطانی و سریع رشد می کنند.

گلیوبلاستوما چقدر شایع است؟

گلیوبلاستوما شایع ترین نوع تومور مغزی است. حدود 32 مورد از هر 100 تومور اولیه مغزی (حدود 32?) تشخیص داده شده در انگلستان بین سال های 1995 تا 2017، گلیوبلاستوم بودند.

این آمار بر اساس بیمارانی است که با استفاده از سیستم های طبقه بندی قدیمی WHO تشخیص داده شده اند. سیستم WHO برای گروه بندی (طبقه بندی) انواع مختلف تومورهای مغزی در سال 2021 به روز شد. این تغییرات ممکن است بر این ارقام تأثیر بگذارد.

چه آزمایشاتی خواهم داشت؟

برای تشخیص گلیوبلاستوما آزمایشاتی دارید. پزشک اندازه تومور و محل آن را بررسی می کند. این به پزشک کمک می کند تا درمان شما را برنامه ریزی کند. آزمایشاتی که ممکن است داشته باشید عبارتند از:

  • اسکن ام‌آرآی یک مورد از واژه نامه را باز کنیدیاسی تی اسکن یک مورد از واژه نامه را باز کنید
  • آزمایش سیستم عصبی شما (معاینه عصبی)
  • یک بیوپسی یک مورد از واژه نامه را باز کنید

آزمایشات روی سلول های تومور شما

پزشک متخصص (پاتولوژیست) آزمایش متیلاسیون MGMT را انجام می دهد.

MGMT یک پروتئین (آنزیم) است که می تواند آسیب DNA ناشی از شیمی درمانی را ترمیم کند. این کار درمان را متوقف می کند.

در برخی از سلول های تومور، ژن MGMT به دلیل تغییر DNA که به عنوان متیلاسیون شناخته می شود، خاموش می شود. اگر خاموش شود (متیله)، از ترمیم هر گونه آسیب DNA جلوگیری می کند. این به این معنی است که شیمی درمانی احتمالاً بهتر عمل می کند.

آزمایش متیلاسیون MGMT نشان می دهد که آیا سلول های تومور شما عبارتند از:

  • متیله (سطوح MGMT بالا) - این بدان معنی است که ممکن است از شیمی درمانی بهره مند شوید
  • غیر متیله یا غیر متیله (سطوح MGMT پایین) - این بدان معنی است که ممکن است از شیمی درمانی سودی نبرید

 


چه کسانی در معرض خطر بیماری دیسک کمر هستند؟

اگرچه سن شایع ترین خطر است، اما عدم تحرک بدنی می تواند باعث ضعیف شدن عضلات پشت و شکم شود که ممکن است به درستی از ستون فقرات حمایت نکنند. صدمات کمر نیز زمانی افزایش می‌یابد که افرادی که معمولاً   فعالیت بدنی ندارند در فعالیت‌های بیش از حد سخت شرکت کنند. کارهایی که نیاز به بلند کردن اجسام سنگین و پیچاندن ستون فقرات دارند نیز می توانند باعث آسیب به کمر شوند.

علائم بیماری دیسک کمر چیست؟

علائم بیماری دیسک کمر بسته به محل فتق دیسک و اینکه چه ریشه عصبی به آن فشار می آورد متفاوت است. اینها شایع ترین علائم بیماری دیسک کمر هستند:

  • کمر درد متناوب یا مداوم. این ممکن است با حرکت، سرفه، عطسه یا ایستادن برای مدت طولانی بدتر شود.

  • اسپاسم عضلات پشت

  • سیاتیک. این دردی است که از نزدیک پشت یا باسن شروع می‌شود و از ساق پا به ساق پا یا داخل پا می‌رسد.

  • ضعف عضلانی در پاها

  • بی حسی در پا یا پا

  • کاهش رفلکس در زانو یا مچ پا

  • تغییرات در عملکرد مثانه یا روده

علائم بیماری دیسک کمر ممکن است شبیه سایر شرایط سلامتی باشد. همیشه برای تشخیص به پزشک خود مراجعه کنید.

بیماری دیسک کمر چگونه تشخیص داده می شود؟

علاوه بر یک تاریخچه پزشکی کامل و معاینه فیزیکی، ممکن است یک یا چند آزمایش زیر را انجام دهید:

  • اشعه ایکس .  این آزمایش از پرتوهای انرژی الکترومغناطیسی نامرئی برای تولید تصاویری از بافت‌های داخلی، استخوان‌ها و اندام‌ها بر روی فیلم استفاده می‌کند.

  • ام آر آی  این روش از ترکیبی از آهنرباهای بزرگ، فرکانس های رادیویی و یک کامپیوتر برای تولید تصاویر دقیق از اندام ها و ساختارهای داخل بدن بدون استفاده از اشعه ایکس استفاده می کند.

  • میلوگرام .  در این روش از رنگ تزریق شده به کانال نخاعی استفاده می شود تا ساختار به وضوح در اشعه ایکس قابل مشاهده باشد.

  • سی تی اسکن .  این روش تصویربرداری با استفاده از اشعه ایکس و فناوری رایانه، تصاویر دقیقی از هر قسمت از بدن، از جمله استخوان ها، ماهیچه ها، چربی ها و اندام ها تهیه می کند. سی تی اسکن جزئیات بیشتری نسبت به اشعه ایکس عمومی دارد.

  • الکترومیوگرافی (EMG) .  این تست پاسخ عضلانی یا فعالیت الکتریکی را در پاسخ به تحریک عصب عضله اندازه گیری می کند. این آزمایش برای بررسی اینکه آیا آسیب عصبی مرتبطی وجود دارد یا خیر.

  • دیسکوگرام.  در این روش از سوزنی استفاده می شود که تحت هدایت اشعه ایکس به دیسک وارد می شود.

 


چگونه برای بیوپسی آندومتر آماده شوم؟

  • ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی شما این روش را توضیح می دهد و شما می توانید سوالات خود را بپرسید.
  • از شما خواسته می شود که یک فرم رضایت نامه را امضا کنید که به شما اجازه انجام این روش را می دهد. فرم را با دقت بخوانید و اگر چیزی واضح نیست سوال بپرسید.
  • به طور کلی، شما نیازی به انجام هیچ گونه آمادگی قبل از عمل ندارید. با این حال، ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی شما ممکن است به شما توصیه کند که 30 دقیقه قبل از عمل یک مسکن مصرف کنید.
  • اگر باردار هستید یا فکر می کنید ممکن است باردار باشید، به ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود بگویید.
  • اگر به هر دارو، ید، لاتکس، نوار چسب یا بیهوشی حساسیت دارید یا به آن حساسیت دارید، به پزشک خود اطلاع دهید.
  • همه داروها (با نسخه و بدون نسخه) و مکمل های گیاهی را که مصرف می کنید به ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود اطلاع دهید.
  • اگر سابقه اختلالات خونریزی دارید یا اگر از داروهای رقیق کننده خون (ضد انعقادها)، آسپرین یا سایر داروهایی که بر لخته شدن خون تأثیر می گذارد استفاده می کنید، به پزشک خود اطلاع دهید. ممکن است به شما گفته شود که این داروها را قبل از عمل قطع کنید.
  • ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی شما ممکن است از شما بخواهد که سیکل های قاعدگی خود را ثبت کنید. ممکن است لازم باشد این روش را برای زمان خاصی از چرخه خود برنامه ریزی کنید.
  • اگر ارائه‌دهنده‌تان قبل از عمل به شما یک آرام‌بخش بدهد، به کسی نیاز دارید که شما را به خانه برساند.
  • ممکن است بخواهید بعد از عمل یک نوار بهداشتی برای پوشیدن در خانه بیاورید.
  • بر اساس شرایط شما، ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی شما ممکن است برای آماده‌سازی دیگری درخواست کند.

در طول بیوپسی آندومتر چه اتفاقی می افتد؟

بیوپسی آندومتر ممکن است در مطب ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی، به صورت سرپایی یا به عنوان بخشی از اقامت شما در بیمارستان انجام شود. رویه ها ممکن است بر اساس وضعیت شما و عملکرد ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی شما متفاوت باشد.

به طور کلی، بیوپسی آندومتر این فرآیند را دنبال می کند:

  1. از شما خواسته می شود لباس های خود را به طور کامل یا از کمر به پایین درآورید و لباس بیمارستان بپوشید.
  2. به شما گفته می شود که مثانه خود را قبل از عمل تخلیه کنید.
  3. شما روی میز معاینه دراز می کشید، در حالی که پاها و پاهای خود را مانند معاینه لگن تکیه داده اید.
  4. ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی شما ابزاری به نام اسپکولوم را در واژن شما قرار می دهد تا دیواره های واژن را از هم جدا کند تا دهانه رحم را مشاهده کند.
  5. ارائه دهنده دهانه رحم شما را با محلول ضد عفونی کننده تمیز می کند.
  6. ارائه دهنده شما ممکن است با استفاده از یک سوزن کوچک برای تزریق دارو، ناحیه را بی حس کند، یا ممکن است یک اسپری بی حس کننده روی دهانه رحم شما اعمال کند.
  7. برای بیوپسی ممکن است از نوعی فورسپس برای ثابت نگه داشتن دهانه رحم استفاده شود. هنگام استفاده ممکن است کمی گرفتگی احساس کنید.
  8. ارائه دهنده شما ممکن است یک ابزار نازک میله مانند به نام صدای رحم را از طریق دهانه رحم وارد کند تا طول رحم و محل بیوپسی را پیدا کند. این ممکن است باعث کمی گرفتگی شود. سپس صدا حذف خواهد شد.
  9. ارائه دهنده شما یک لوله نازک به نام کاتتر را از طریق دهانه رحم وارد رحم می کند. کاتتر یک لوله کوچکتر در داخل خود دارد. ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی لوله داخلی ایجاد مکش را در انتهای کاتتر خارج می کند. سپس ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی به آرامی نوک کاتتر را به داخل و خارج می‌چرخاند تا قطعات کوچکی از بافت آندومتر را جمع‌آوری کند. این ممکن است باعث کمی گرفتگی شود.
  10. مقدار و محل بافت برداشته شده به دلیل بیوپسی آندومتر بستگی دارد.
  11. ارائه دهنده شما کاتتر و اسپکولوم را برمی دارد. او آن را در یک ماده نگهدارنده قرار می دهد و برای مطالعه به آزمایشگاه می فرستد.